‘آبشار شکستهای فاجعه بار’: رسوایی های مرگ نوزاد انگلیس | بیمارستانها

خلیج Morecambe

تحقیقات در مورد مرگ نوزادان در بیمارستان عمومی فورنس در بارو بین سالهای 2004 و 2013 “ترکیبی کشنده” از خرابی ها را تقریباً در هر سطح یافت.

در سال 2013 که توسط وزیر بهداشت وقت جرمی هانت تاسیس شد ، تحقیقات نشان داد که خدمات زایمان با فرهنگ انکار ، تبانی و بی کفایتی روبرو است و در میان ماماها اصرار به “به هر قیمتی” زایمان طبیعی وجود دارد.

این مشکلات منجر به 20 مورد عدم موفقیت قابل توجه یا عمده در مراقبت در بیمارستان شد که با سه مورد مرگ مادران و مرگ 16 نوزاد در هنگام تولد یا اندکی پس از آن همراه بود.

پسر جیمز تیتکومب ، جوشوا ، در سال 2008 درگذشت که کارکنان بیمارستان تقریباً 24 ساعت نتوانستند علائم عفونت را تشخیص دهند ، حتی پس از درمان همسرش با آنتی بیوتیک. “جاشوا سقوط کرد و 9 روز برای زندگی خود مبارزه کرد و سپس در نتیجه این عفونت درگذشت. این وحشتناک بود. “

وی گفت که تلاش آنها برای بررسی آنچه اشتباه بوده است دائماً مختل شده و پرونده های پزشکی از بین رفته است. “برای مبارزه با یک تحقیق بزرگ مبارزه طول کشید ، که در نهایت چند سال بعد به دست ما رسید. اما من فکر می کنم این فرصت را از دست داد تا به مسائل سیستمی نگاه کند. “

تیتکومب گفت که او از خواندن رسوایی های بعدی که در چند سال گذشته در اعتمادهای بیمارستان در سراسر کشور کشف شده ، بسیار مبهوت است و احساس می کند که مقامات دولتی و بهداشتی نتوانسته اند از آنچه در خلیج مورامبی رخ داده ، درس بگیرند.

“به خانواده ها فقط گفته شده است ،” قبلاً چنین اتفاقاتی رخ نداده است ، این یک بار مصرف بوده است یا فقط یکی از آن موارد است. ” اما در سرتاسر سیستم موضوعاتی وجود دارد و آنها سیستمی هستند و فکر می کنم این گزارش سرانجام درست شود “. “اخطار تاریخ این است که این گزارش ها خوب هستند ، اما تا زمانی که به درستی اجرا نشوند ، تغییری ایجاد نمی کند.”

ریانون دیویس
Rhiannon Davies ، که دخترش Kate Stanton-Davies تحت مراقبت از Shrewsbury و Telford NHS اعتماد کرد اندکی پس از تولد وی در سال 2009. عکس: Richard Stanton / PA

شروزبری و تلفورد

یکی از بزرگترین رسوایی های تاریخ NHS ، بیش از 1000 خانواده در بررسی پرونده های زایمان در اعتماد Shrewsbury و Telford NHS شرکت کرده اند.

این تحقیقات به رهبری دونا اوکندن ، متخصص مامایی ، در حال بررسی 1862 حادثه جدی از جمله صدها مرگ نوزاد و تعداد غیرمعمول بالای مرگ مادران است که عمدتا بین سال های 2000 و 2018 است.

با بررسی موقت 250 مورد ، فشار عمده ای برای زایمان طبیعی در بیمارستان مشاهده شد ، با سزارین 8-12٪ کمتر از میانگین انگلیس.

پلیس West Mercia همچنین تحقیقات جنایی را آغاز کرده است تا مشخص کند آیا شواهد کافی برای ایجاد اتهامات مربوط به کشتار علیه اعتماد یا کارمندان وجود دارد.

Rhiannon Davies گفت که هنگامی که کودکش ، کیت استنتون-دیویس ، کمی پس از تولدش در سال 2009 تحت مراقبت اعتماد درگذشت ، تجربه او به “فاجعه ای از شکست” تبدیل شد. او گفت که بارداری او هرگز ارزیابی نمی شود “در طول بارداری نگرانی ها نادیده گرفته شد و او به دلیل داشتن” یک کودک تنبل “اخراج شد.

“اما پس از آن کیت رنگ پریده ، فلاپی ، هیپوترمی متولد شد ، و در طی زایمان یک سری کاهش شدید قلب وجود داشت. اساساً هر اتفاقی که باید می افتاد اشتباه بود “، دیویس گفت. “ماما وحشت کرد و کیت را در اتاق کناری گذاشت و او را رها کرد و سپس موفق به احیای او نشد.”

سرانجام کیت از طریق آمبولانس هوایی به بیمارستان دیگری منتقل شد اما ماما با او نرفت و هیچ یادداشت پزشکی نبود. وی گفت: “آنها حتی اسم او را نمی دانستند و من حتی قبل از مرگ به او نرسیدم.”

دیویس از بسیاری از توصیه های گزارش از جمله مزایای احتمالی اسکن استاندارد سه ماهه سوم ، افزایش بودجه 200 تا 350 میلیون پوندی سالانه برای خدمات بارداری و تمرکز بر تفاوت نتایج زنان سیاه پوست ، آسیایی و اقلیت قومی استقبال کرد.

وی گفت: “اگر این تغییرات ادامه یابد ، تغییر مثبتی ایجاد می کند و جان نوزاد را نجات می دهد.” “و من امیدوارم که این بدان معنی باشد که دیگران سریعتر مورد شنیدن قرار می گیرند و پرونده های آنها به طور مناسب بررسی می شود ، بنابراین افراد کمتر مجبور به گذراندن آنچه ما از آن عبور کرده ایم می شوند.”

شرق کنت

در ماه ژوئن ، اعتماد بنیاد NHS دانشگاه بیمارستان های شرق کنت در پیگرد قانونی پیش بینی شده توسط کمیسیون کیفیت مراقبت به دلیل عدم موفقیت در هنگام تولد هری ریچفورد ، که هفت روز پس از سزارین اضطراری درگذشت ، 733،000 پوند جریمه شد.

هری در طول تولد خود به دلیل یک سری اشتباهات کارکنان ، دچار کمبود اکسیژن و آسیب مغزی شد ، در حالی که مادرش ، سارا ، گفت: “من هرگز تصور نمی کردم که احساس آرامش و خستگی و پریشانی دراز کشیده روی میز عمل گوش دهم به اتاقی پر از وحشت مردم که برای نجات هری با خیال راحت به آنها اعتماد می کردم. “

شعبه تحقیقات ایمنی بهداشت از ماه ژوئیه 2018 پس از یک سری مرگ نوزاد و تحقیق مستقل که در ماه آوریل منتشر شد ، 24 مورد تحقیقات مربوط به زایمان ، از جمله مرگ سه نوزاد و دو مادر را مورد بررسی قرار داده است.

بیل کرکوپ ، که قبلا رسوایی مراقبت از زایمان را در خلیج مورامبی بررسی کرده بود ، در حال انجام یک بررسی در حال انجام دستورالعمل های حاملگی توسط دولت است که قرار است سال آینده گزارش شود.

ناتینگهام

آخرین رسوایی خدمات زایمان در اعتماد بیمارستان های دانشگاه ناتینگهام است ، جایی که ناظر مراقبت های NHS در حال بررسی پیگرد کیفری به دلیل عدم ارائه مراقبت های ایمن از مادران و نوزادان است.

در یک تحقیق مشترک توسط ایندیپندنت و کانال 4 مشخص شد که حداقل 46 نوزاد دچار آسیب مغزی شده اند و 19 نفر نیز در سال های 2010 تا 2020 در واحدهای زایمان این اعتماد به دنیا آمده اند.

تحقیقات در مورد مرگ وینتر اندروز 23 دقیقه پس از تولد وی در سال 2019 نتیجه گرفت که اگر “چندین فرصت از دست رفته” توسط کارمندان مشاهده شود ، ممکن است زنده مانده باشد.

سارا اندروز شش روز پس از انقباضات اولیه در بیمارستان بستری شد و کمبود نیرو به معنای از دست دادن نگرانی در مورد بارداری بود. سرانجام وینتر با بند ناف “محكم به دور پا و گردن خود پیچیده شد” زایمان شد. معاون پزشکی قانونی ، لوریندا بوور ، گفت: “اگر [she] زودتر از موعد تحویل داده شده بود ، به احتمال زیاد از مرگ وی جلوگیری می شد. “

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *